Sie finden es undurchschaubar, wer sich um psychosomatische, psychiatrische oder psychische Beschwerden kümmert? Sie verstehen nicht, was der Unterschied zwischen einer psychosomatischen, einer psychotherapeutischen oder einer psychiatrischen Behandlung ist? Nun, es ist auch für Leute, die im Gesundheitswesen arbeiten nicht immer eindeutig. Ich will es kurz erklären.

In Deutschland gibt es approbierte Psychotherapeuten, die von der zuständigen Ärztekammer die Approbation erhalten haben. Psychotherapie wird von der Krankenkasse bezahlt, wenn sie von der Krankenkasse genehmigt wurde. Für gesetzlich Versicherte gilt allgemein, dass der Therapeut eine Kassenzulassung haben muss, für Privatversicherte gilt allgemein, dass der Therapeut approbiert sein muss.

Fragen Sie mich nicht nach den Ausnahmen dieser Regeln...

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind für Kinder und Jugendliche bis zum Alter von 21 Jahren zuständig. Approbiert und zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen werden in Deutschland nach entsprechender Ausbildung Psychologen, Kinder- und Jugendlichenpsychiater und -therapeuten, Pädagogen und Sozialpädagogen.

Erwachsenenpsychotherapeuten werden meist vereinfacht Psychotherapeuten genannt. Sie sind folgerichtig für Erwachsene, d. h. ab dem Alter von 18 Jahren, zuständig. Zugelassen werden nach entsprechender Ausbildung Psychologen und Ärzte.

Ist die Unterscheidung sinnvoll? Ja! Denn die Probleme sind häufig dann doch anders gelagert, sowohl aus medizinischer als auch aus soziopsychologischer Sicht. Beim Jugendlichen ist es auch zwangsläufig so, dass die Sorgeberechtigten eben sorgeberechtigt und auch zum Teil verantwortlich sind. Es bleibt also nicht aus, dass viel häufiger das ganze, meist familiäre System miteinbezogen werden muss. Würden Sie Ihr Kind einfach beim Psychotherapeuten abgeben und sagen, dass der mal machen soll? Vermutlich sorgen Sie sich um Ihr Kind - und wollen einbezogen werden. Vielleicht kann Ihr Kind aber seinen Therapeuten auch davon überzeugen, dass seine Lebensplanung seinen Fähigkeiten und Neigungen entspricht, dass es aber die in das Kind gesetzten Erwartungen nicht erfüllen kann oder will. Dann müssen die Sorgeberechtigten vielleicht akzeptieren lernen, dass die Kinder ihren eigenen Weg gehen müssen. Ich erinnere mich an einen Chefarzt, der für seine Söhne Karrieren als Ärzte erhofft hatte, aber akzeptieren musste, dass ein Sohn ein IT-Experte wurde. Das heißt jetzt aber nicht, dass da in jedem Fall psychotherapeutische Unterstützung gebraucht wird! Nur dann, wenn es hakt!

Dennoch sind die Grenzen zwischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie fließend. Das ist auch gut so, denn sonst müsste sich ein Jugendlicher, der Vertrauen zu seinem Therapeuten gefasst hat, nur deshalb trennen, weil er volljährig geworden ist. Es gibt auch nicht wenige Therapeuten, die sowohl für die Jugendlichen- als auch für die Erwachsenenbehandlung eine Zulassung haben. (Gott sei Dank!) Dennoch habe ich den Eindruck, dass junge Erwachsene manchmal aus einem gut geknüpften Netz psychosozialer Versorgung fallen, weil sie erwachsen wurden.

Um die Frage der Überschrift zu beantworten: ein bundesdeutscher Sonderweg, begründet in der Geschichte dieses Faches, der sich - bisher - nicht einmal im deutschsprachigen Ausland durchgesetzt hat. International wird das Fach häufig unter der Psychiatrie subsummiert. Psychosomatiker fürchten, dass die Psychosomatik dann hinten runterfällt.

Aus einem PJ-Tertial in Neuseeland ist mir das auch nachhaltig in Erinnerung geblieben. Eine Patientin stellte sich mit jahrelangen, massiven Magen-Darm-Problemen in der chirurgischen Ambulanz vor - und erzählte dort alle Symptome einer Somatisierungsstörung. Sie bedankte sich ausdrücklich bei mir und einem jüngeren Medizinstudenten, dass sie endlich einmal alle ihre sie ängstigenden Symptome erzählen durfte. (Deutsche Studenten hatten in Neuseeland den Ruf, nicht besonders zeit- und zielorientiert zu arbeiten...) In dem Krankenhaus gab es auch eine durchaus gute psychiatrische Ambulanz, die sie aber nur um die schwerer Erkrankten mit im engeren Sinne psychiatrischen Krankheitsbildern kümmern konnte. Vor unnötiger, womöglich riskanter Diagnostik wurde die Patientin in Neuseeland dadurch geschützt, dass die Chirurgen mit ihren Ressourcen haushalten mussten. Letztlich blieb die Patientin unversorgt.

Bedeutende Psychosomatiker in Deutschland waren Internisten mit einer fundierten psychotherapeutischen Ausbildung, die auch internistische, psychotherapeutisch arbeitende Kliniken aufgebaut haben. Ich denke, dass das die Erklärung ist, warum es in der Bundesrepublik Deutschland ein eigenständigen Fach "Psychosomatik und Psychotherapie" gibt. In der fünfjährigen Ausbildung müssen drei Jahre in der Psychosomatik, ein Jahr in der Inneren Medizin oder einem verwandten Fach und ein Jahr psychiatrische Ausbildung absolviert werden. Wenn Sie jetzt den Unterschied zwischen einem "Arzt für Psychotherapeutische Medizin" und einem "Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie" nicht kennen, dann sei Ihnen gesagt, dass das Fach mit der Weiterbildungsordnung von 2005 umgetauft wurde. Ärzte für Psychotherapeutische Medizin dürfen sich auch Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie nennen.

Der alte Name bildet besser ab, dass der Schwerpunkt der Ausbildung weit mehr als in der Psychiatrie in der Psychotherapie liegt. Der neue Name bildet besser ab, dass es eine ganze Reihe von Störungen gibt, die für den Betroffenen als vermeintlich körperliche Erkrankungen spürbar werden, die aber nach heutigem Stand des Wissens bestmöglich psychotherapeutisch behandelt werden.

Die sehr aufwendige und auch teure Ausbildung zum Arzt für Psychotherapeutische Medizin bzw. die zum Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie versteht sich als Gegenstück zur ebenfalls sehr aufwendigen und teuren Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Bei Ärzten wie bei Psychologen erfolgt diese Ausbildung erst nach dem Studium.

Ein Arzt für Psychotherapeutische Medizin bzw. Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie versteht sich also als Experten für Psychotherapie.

Es gibt psychische Störungen bei neurologischen Erkrankungen, bei psychiatrischen Erkrankungen und bei psychosomatischen Erkrankungen. In der Facharztausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist daher auch ein Jahr Ausbildung im Fach Neurologie gefordert.

Es gibt Krankheitsbilder, die nicht allein mit Psychotherapie behandelt werden sollten! Das sind zum Beispiel bestimmte Formen der Depression (endogene Depression, Manie, bipolare Störung) oder auch deren Schweregrad (Schwere depressive Episode). Krankheitsbilder, die klassisch psychiatrisch sind, sind z. B. Schizophrenien oder Suchterkrankungen. Psychiatrische Krankheitsbilder an der Grenze zur Neurologie sind z. B. hirnorganische Störungen, Delire und Demenzen.

Es gibt eigentlich in jeder psychiatrischen Klinik auch psychotherapeutische Stationen. Die Bedeutung der Psychotherapie ist in der Psychiatrie unstrittig, die Facharztausbildung zum Psychiater umfasst daher heute auch eine psychotherapeutische Ausbildung, wobei die psychotherapeutische Ausbildung zum Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapeuten aber aufwendiger ist. Nicht selten werden daher Psychosomatiker mit der Leitung psychiatrischer Psychotherapiestationen betraut - aber in vielen Bereichen ist eben doch die Qualifikation zum Psychiater gefordert. Aber auf der anderen Seite wird niemand abstreiten, dass Psychotherapie auch bei klassisch psychiatrischen Krankheitsbildern sinnvoll und effektiv ist.

Psychiater werfen Psychosomatikern manchmal vor, sie seien Rosinenpicker, weil sie nur die behandeln, die psychotherapeutisch gut behandelbar sind, und weil die Psychosomatiker sich der Notfallversorgung weit mehr verweigern, mit dem Hinweis, dass Psychotherapie strukturiert und geplant verläuft und von dem Klienten erwartet und fordert, dass er Verantwortung für sich übernehmen kann. Psychosomatiker werfen den Psychiatern dann wiederum vor, dass sie sich der psychotherapeutischen Patienten zu wenig annehmen.

Ich kenne sehr gute psychiatrische Psychotherapeuten, aber das hängt vom persönlichen Engagement des angehenden Psychiaters oder seines Ausbilders in der Ausbildung ab. Da in den Ausbildungskliniken viele hochqualifizierte Psychologen einen Teil ihrer Ausbildung absolvieren und Patienten psychotherapeutisch behandeln, kann es sein, dass bei ärztlichen Kollegen der Schwerpunkt in der medizinischen und medizinisch-psychiatrischen Arbeit liegt - und die psychotherapeutische Ausbildung stiefmütterlich behandelt wird.

Neben der Ausbildung zum Psychiater oder Psychotherapeuten gibt es auch einen dritten Weg, als Arzt Psychotherapeut zu werden. Mit abgeschlossener Facharztausbildung kann ein Arzt zu einem guten Teil nebenberuflich die Zusatzbezeichung Psychotherapie erwerben und damit eine psychotherapeutische Ausbildung abschließen. Er muss dazu die Theorie der Psychotherapie lernen, durch einen Supervisor überwacht psychotherapeutische Erfahrungen sammeln und in der Selbsterfahrung auch in der Rolle des Behandelten sein eigenes Seelenleben erforschen. Die Prüfung erfolgt, wie bei anderen Zusatzbezeichnungen auch, vor der Ärztekammer. Mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie kann er danach auch - mit entsprechender Kassenzulassung - rein psychotherapeutisch arbeiten.

Psychologen werfen den Ärzten vor, dass diese Zusatzbezeichnung gemessen an der Qualifikation zum psychologischen Psychotherapeuten relativ leicht zu erwerben ist.

Die psychosomatische Grundversorgung ist eine Zusatzweiterbildung für Ärzte, damit diese zum einen für die Versorgung der Patienten besser ausgebildet sind und sich zum anderen auch die Zeit für ihre Patienten nehmen können und dafür bezahlt werden. Ja, gerade der Hausarzt ist erster Ansprechpartner auch für die seelischen Probleme seiner Patienten. Ich habe den Eindruck, dass viele Hausärzte ihre Patienten sehr gern in Psychotherapie vermitteln würden, aber notgedrungen selbst die Patienten "über Wasser halten". Die Psychosomatische Grundversorgung soll ihnen dies ermöglichen.

Als ich selber als Notarzt tätig war, hatte ich den Eindruck, dass mindestens 1 von 5 Einsätzen ein psychiatrischer Notfall war (wenn ich die Alkoholvergiftungen, Tablettenvergiftungen, Suizidversuche etc. dazu zähle) und mindesten 1 von 5 Einsätzen ein psychosomatischer Notfall oder zumindest durch psychosoziale Faktoren mitbedingt war, z. B. weil der Blutdruck nach dem Streitgespräch explodiert ist und sich die bekannte Angina pectoris bemerkbar macht.

Eine gute psychosomatische Grundversorgung ist in der allgemeinen medizinischen Versorgung unabdingbar, und ich habe den Eindruck, dass sich viele Ärzte dafür Zeit nehmen, obwohl das Wartezimmer überquillt. Überlegen Sie mal, wie häufig Ihr Hausarzt sich weit über ihr gesundheitliches Problem hinaus nach ihren Lebensumständen erkundigt hat!

Psychologische Psychotherapeuten haben nach Abschluss ihres Psychologiestudiums eine sehr aufwendige und teure mehrjährige Ausbildung zum Psychotherapeuten abgeschlossen. Psychologie umfasst weit mehr als Psychotherapie, aber das möge Ihnen ein Psychologe oder Wikipedia erklären. Ich habe Psychologie nicht studiert, aber ich glaube schon, dass das Studium der Psychologie besser auf die Ausbildung zum Psychotherapeuten vorbereitet als das Medizinstudium. Dennoch lässt sich die Psychotherapie nicht sinnvoll von der Medizin trennen. Deshalb wird auch ein ärztliches Attest benötigt, wenn Psychotherapie beantragt wird, um sicherzustellen, dass körperliche Erkrankungen, die die psychischen Probleme erklären könnten, nicht übersehen werden.

Viele ältere Kollegen sind "kleine" oder "große" Nervenärzte. Gefordert wurde für diese Qualifikation zum Arzt für Nervenheilkunde oder (kleinen) Nervenarzt eine neurologische und psychiatrische Ausbildung zu gleichen Teilen (je 3 Jahre). Damit wurde gut abgebildet, wie eng diese Fächer verzahnt sind.

Viele Kollegen haben dann ihre Ausbildung vertieft und haben eine vollständige psychiatrische (4 Jahre Psychiatrie/1 Jahr Neurologie) und neurologische (4 Jahre Neurologie/1 Jahr Psychiatrie) Ausbildung nach alter Weiterbildungsordnung abgeschlossen, die damit 8 Jahre dauerte. Sowohl das Fach Neurologie als auch das Fach Psychiatrie sind so groß geworden, dass diese Doppelqualifikation seltener wird.

Die ganz alten Psychiater konnten noch reine Psychiater ohne psychotherapeutische Ausbildung werden. Aber schon in der Musterweiterbildungsordnung von 1992 wurde für das Gebiet "Psychiatrie und Psychotherapie" auch eine psychotherapeutische Ausbildung gefordert. Viele alte Nervenärzte und Ärzte für Psychiatrie und Neurologie haben aber ihre Ausbildung aus eigenem Antrieb um eine psychotherapeutische Ausbildung ergänzt, um umfassend ausgebildet zu sein.

Das Problem ist, dass ich oft höre, dass Patienten solche Kollegen von der Kassenärztlichen Vereinigung oder den Krankenkassen als Psychotherapeuten benannt bekommen und dann in der Praxis erfahren, dass dort keine Psychotherapie angeboten wird.

Damit kommen wir zu dem Problem, dass Patienten selber häufig gar nicht wissen, ob sie in neurologischer, psychiatrischer oder psychotherapeutischer Behandlung waren oder sind und sie auch nicht wissen, an wen sie sich wenden können.

Es ist auch rückblickend gar nicht so einfach, heraus zu bekommen, ob jemand bereits in psychotherapeutischer Behandlung war oder ist, denn es gibt ja Ärzte aller Couleur, die psychotherapeutisch arbeiten.

Ein Kriterium ist für mich immer die Dauer der Termine! Waren es 50 Minuten, war es vermutlich eine psychotherapeutische Sitzung, waren es 20 Minuten eher eine psychiatrische Behandlung. Mir scheint, dass sich ein Gespräch länger als 10 Minuten nur in der psychiatrischen Behandlung und eins länger als 30 Minuten nur im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung wirtschaftlich trägt.

Ein Kriterium ist die Zahl der Behandlungsräume und der Arzthelferinnen. Eine neurologische Praxis muss brummen, die Arzthelferinnen sind beschäftigt und müssen beschäftigt werden. Die teuren Geräte, die eine gute neurologische Praxis vorhält, müssen ausgelastet werden, um die Praxis nicht zu ruinieren. Eine psychiatrische Praxis kommt sicherlich mit weniger Personal aus - braucht aber meist auch Arzthelferinnen. Rezeptwünsche müssen entgegengenommen werden, Termine vereinbart, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorbereitet werden - eine Arzthelferin beim Psychiater hat zu tun. Notgedrungen behandeln viele Neurologen und Psychiater, deren Praxis eher einen neurologischen Schwerpunkt hat, ihre Patienten psychiatrisch mit. Auch Ihr Arzt weiß, wie schwer es ist, einen Termin bei einem fachärztlichen Kollegen zu bekommen.

Dann gibt es aber auch die einsamen Psychotherapeuten, die ihren Patienten womöglich in der eigenen Wohnung persönlich hereingelassen haben und immer allein gearbeitet haben. Gab es mehr als einen Behandlungsraum pro Arzt oder überhaupt eine Arzthelferin, ist das für mich ein Indiz, dass es keine psychotherapeutische Behandlung war.

Tückisch ist, dass es gerade im Fach Psychiatrie aber auch in anderen Fächern Ärzte gibt, die Psychotherapie neben einer psychiatrischen, nervenärztlichen oder anderen fachärztlichen Praxis anbieten. Das kann sich eigentlich nicht rentieren, aber Psychotherapie ist eben auch für den Behandler befriedigend. Es ist attraktiv, nur durch ein Gespräch helfen zu können.

Das letzte Kriterium ist die Frequenz der Termine und ob diese im Vorfeld vereinbart wurden, denn Psychotherapie ist eine geplante, strukturierte Behandlung. Psychotherapeuten sind verplant, sie können eigentlich keine Freiräume für Notfallbehandlungen vorhalten. Termine werden meist im wöchentlichen oder zweiwöchentlichen Rhythmus vereinbart, zum Ende der Therapie, wenn der Patient lernt und übt, das Leben allein zu meistern, im größeren Abstand.

Dazu verweise ich auf die Broschüre "Wege zur Psychotherapie" der Bundespsychotherapeutenkammer, in der darauf mit eingegangen wird, und die Artikel bei Wikipedia. Ich selbst weiß dazu zu wenig, als dass ich mich dazu äußern sollte.